9月2日，叶县田庄乡卫生院副院长张晓平带着医生、护士及村医，开着健康直通车来到千兵营村。

“这是我们每季度开展一次的对健康重点监测户的精准随访，分两组将28个村巡诊一遍。”田庄乡卫生院院长孙继伟说。

田庄乡共28个村4.2万人，是个农业乡镇，青壮年大多外出务工，村子里留守老人和儿童居多。“老年人患心、肺、脑、肾及高血压、糖尿病等慢性病的多。”孙继伟分析道。

群众的健康直接决定着家庭的幸福，孙继伟深感责任重大。“如果老人有病了，孩子再远也必须回来，否则也不能安心务工，家里还得支出一笔不菲的医疗费用。”孙继伟说，慢性病贵在平时防治。近年来，田庄乡卫生院推出了以“整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全”为主要内容的“6S”精益化管理活动，开通健康直通车。每月的1日至7日，卫生院健康直通车入村，为辖区群众进行健康随访、健康教育、用药指导等服务。现在，该院仍保持着这一制度，除每年一次的体检外，每季度会带着乡村两级医务人员继续服务。

结合上级要求，田庄乡卫生院依托村医开展了家庭医生签约服务。村医为全村群众建立健康档案，上传至乡镇及县卫生院，对患有上述慢性病的群众实施重点监测，每10天对其健康进行一次监测。

当天，田庄村村医冯耐又一次来到村民袁现忠家。近几日，冯耐天天上门为他测量血压。袁现忠患高血压多年，在几天前的例行测量中被发现高低压异常，却没有头晕等不适症状。“这是最危险的现象，也更容易被患者忽视。”孙继伟说。

于是，按照田庄乡卫生院的要求，冯耐加大了上门服务的频次，并上报至乡卫生院，考虑调换药品控制袁现忠的血压甚至考虑让其住院观察诊治。

“全乡目前有5817名这样的重点监护对象。”孙继伟说，这是今年统计的数字。今年春季，在上级部门的支持下，他们开着健康直通车，对28个村的群众做了一次全面健康筛查。

采访时，记者看到医院系统显示出半坡常村村民赵荣的健康指标数据。赵荣是长年卧床患者，须上门服务。“这是村医王迎浩正在实施上门签约服务。”孙继伟说。

在县里支持下，田庄乡卫生院公共卫生随访智能终端系统上线运行。为提升签约服务质量，村医对重点监控群众服务时需打开这一系统，其测的血压、血糖等数据会及时上传，既确保了村医的签约服务质量，又及时掌控了服务对象的健康状况。“相当于我们把健康直通车一直开到了群众家门口。”孙继伟说。

（本报记者 杨沛洁）