因为交费少、保额高、无须核保等特点，人身意外伤害保险很受广大消费者青睐。人身意外伤害保险以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残废为给付保险金条件。然而，如何理解、适用“遭受意外伤害造成死亡、残废”，往往保险消费者和保险公司认识上存在不一致，从而引发纠纷、诉讼。近日，鲁山县法院判决一起被保险人摔伤骨折后死亡、保险公司拒赔的人身意外险案件，判决保险公司支付赔偿金两万元。

2013年12月23日，鲁山县居民司马女士购买了一份某保险公司发行的意外伤害惠农卡，支付保费50元，保险期间为一年。惠农卡约定，意外身故保险金为两万元，意外伤害医疗金为2000元。2014年4月10日，被保险人骑电动车摔倒致右脚外踝骨骨折，在一骨科诊所用接骨膏治疗，10余天后病情加重，遂于4月24日转市二院治疗，27日出现深度昏迷，抢救无效死亡。病历显示，司马女士在入院前骨折后出现胸闷、气短、心慌不适、症状加重。被保险人家属申请理赔时，保险公司以被保险人系因疾病死亡为由拒绝赔偿。

法院认为，被保险人摔倒骨折10余天后死亡，摔倒骨折是否其死亡的诱因或主因，病历既未认定也未否定，但不能排除意外摔倒骨折而致其他疾病而死亡的可能。摔倒骨折是意外，30岁的司马女士在无其他既往病史的情况下突发死亡更是意外，且具有前后连贯性、不排除具有因果关系性。因此，被保险人死亡符合合同约定中的“意外伤害”条件，应该属于意外伤害，遂作出判决。

我市资深保险维权人士刘国敏接受记者采访时说，意外伤害是保险专业性极强的行业术语。在保险理论上，意外伤害保险有三层含义：一是必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。二是被保险人必须有因客观事故造成人身死亡或残废的结果。三是意外事故的发生和被保险人伤残、死亡的结果之间有着内在的、必然的联系，即被保险人所受的意外伤害是其死亡或残废的直接原因或近因。

一般来讲，要以是否明显外来的原因作为疾病和意外伤害的分界线。疾病是被保险人自身的内在原因引起的，而非明显的外来原因所引起；明显、剧烈的外来原因所引起的疾病应视为伤害。意外伤害应属意外事故导致的伤害，意外事故是当事人不可预见、不可抗拒的事故。

就本案来看，被保险人司马女士未能预见自己会摔倒，当将要摔倒的一刹那，她又无法抗拒，才造成骨折。病史显示其骨折后出现胸闷气短、心慌不适，追究这一连串疾病的近因，是摔伤骨折。由此而知，摔伤骨折是造成司马女士全身炎症、感染性休克、进而死亡的最直接最有效的原因。所以，法院判决与保险法基本原理是一致的。

（本报记者 魏新伟）