□本报记者 魏应钦

近年来，我国提出了适合中国人群的精准医疗计划。解放军152医院病理科主任李从洋表示，精准医疗当然很重要，但对于癌症来说不是万能的。站在病理的角度看，计划永远赶不上变化，不仅人类在进化，患者体内的癌细胞也一直在进化，而且其进化速度超过人类本身。治疗癌症最好的方法就是早发现、早诊断、早治疗，因此，病理诊断就显得尤为重要。

癌细胞是高智商的AlphaGo

李从洋说，不同于引起感冒发烧的细菌、病毒以及寄生虫、真菌等微生物，癌细胞来自我们自身体内正常细胞的基因变异。也就是说，是我们自己创造了自己的癌细胞，机体的免疫系统已经承认它的存在，因此机体不断地供给它营养，犹如受精卵在母体子宫内发育成胎儿一样。所以这个小生命给我们挖了个坑，埋了个定时炸弹。

前段时间很火的“人机围棋大战”——谷歌围棋程序AlphaGo战胜了所有的围棋高手，无一败绩。癌细胞的智商并不亚于AlphaGo。作为体内的“寄生虫”，它最让人头疼的地方是它的高智商，这种高智商体现在它在不断地改变自己的基因以适应新的环境，一方面逃避机体对它的监控，另一方面不断地繁殖以对抗所有方式的治疗如手术、化疗、放疗等，以免“绝种”。所谓道高一尺，魔高一丈，对于大部分癌细胞这个“魔”而言，人类的“道”诸如手术、化疗、放疗、靶向药物、免疫治疗等好像永远赶不上它变异的速度。

肿瘤细胞绝不是任由药物或者放疗或者手术去宰割，它相当聪明，一旦有机会就会重生，这就是癌症的突变抗药性。因此我们就不难理解，为什么很多癌症患者化疗一段时间后，肿瘤的体积变小了，但一段时间后肿瘤又死灰复燃、并且无法控制，主要在于它改变了自己的基因，产生了不同的细胞内外的蛋白质，削弱或者抵抗了现行药物控制的疗效。而一旦肿瘤发生基因突变，再次检出率就会降低。因此，不是基因检测技术不可靠，而是作为高等生命的肿瘤细胞“智商”更高，更胜一筹。

个体化治疗是癌症治疗的前提

需要指出的是，个体化治疗是癌症治疗的前提，首先，癌症部位不同，预后不同。同样是癌，甲状腺乳头状癌和肺癌的预后、治疗方式就不一样。甲状腺乳头状癌一般可以存活三四十年甚至更长，手术切除加上碘治疗可以治愈，而肺癌的预后较差，别说存活10年或20年，存活5年就是赚了。而且，治疗上除了手术治疗，还要加上化疗、放疗、免疫治疗和靶向治疗等，方法很多，而据文献资料显示，对延长患者的生存时间没有明显提高。其次，同一部位，不同类型的癌治疗可能也不一样。比如肺的腺癌，可能对靶向治疗的药物有效，而肺的鳞状细胞癌患者，假如用了靶向治疗药物，可能会引起大出血而死亡。再次，同一部位、同一类型的癌，发生在不同的人身上预后也不一样。有的乳腺癌患者可以存活二三十年，而有的手术后加上化疗也控制不住病情，很快出现肺、骨等部位转移，最后导致死亡，这与每个人的基因有关。

精准医疗对癌症来说不是万能的

“很多人包括医务人员，认为只要是找到了癌症的致病原因，就可以治愈癌症了，这是对医学的一种误解，更是对科学的一种误判。”李从洋说，基因是不稳定的，犹如多情的浪子一样，最常见的是病毒，经常出现变异，比如H7N9。而癌症的基因更不稳定，随着治疗的进展，也会发生变异、突变，这就是为什么肺腺癌患者吃了靶向药物（比如易瑞沙、特罗凯等）一段时间后会无效的原因。

还有，基因检测技术不是尚方宝剑。我们现在检测的基因只是基于科学研究与实践发现的极小部分，这部分基因只是占肿瘤基因的1%不到，而前面已经提到，每个肿瘤患者体内癌细胞的基因是不一样的，因此现在所发现的EGFR突变只对40%左右的患者有用，而ALK-EML4融合基因检查中发现只有1%的人可以受益。

化疗也需要基因诊断的支持

李从洋说，对待“外源性疾病”，比如细菌感染，我们有抗生素。抗生素为啥好用，因为它只对细菌有毒性，而对人体细胞没有作用，因此抗生素可以用到很高浓度，让所有细菌死光光。

癌症是“内源性疾病”，即癌细胞是病人身体的一部分。因此要搞定癌症就没那么简单了，癌细胞虽然是变坏了人体细胞，但仍然是人体细胞。所以要搞定他们，几乎是杀敌一千、自损八百，这就是大家常听到的 “副作用”。比如传统化疗药物能够杀死快速生长的细胞，对癌细胞当然很有用，但是可惜，我们身体中有很多正常细胞也是在快速生长的，比如头皮下的毛囊细胞。毛囊细胞对头发生长至关重要，化疗药物杀死癌细胞的同时，也杀死了毛囊细胞，这就是为啥化疗的病人头发都会掉光。负责造血和维持免疫系统的造血干细胞也会被杀死，因此化疗病人的免疫系统会非常弱，极容易感染。消化道上皮细胞也会被杀死，于是病人拉肚子，没有食欲……

这样严重的副作用，让医生只能在治好癌症和维持病人基本生命之间不断权衡，甚至妥协。所以化疗的药物浓度都必须严格控制，而且不能一直使用，必须一个疗程一个疗程来。如果化疗药物也能像抗生素一样大剂量持续使用，癌症早就被治好了。

乳腺癌BRCA1/2基因检测是早期预警手段

李从洋说，正如前面所分析的，精准医疗对于癌症尤其是晚期癌症来说不是万能的，而最好的方法是早发现、早诊断、早治疗。

现在对于癌症筛查和预防做得比较好的是宫颈癌的普查和消化道早癌的诊治。目前，乳腺癌的筛查方法有乳腺彩超、钼靶等。而卵巢癌的筛查方法有限，即使是彩超或CT、核磁等检查手段，亦不能发现早期恶性肿瘤，发现时候已经是中晚期。

疾病有其发展的自然规律，每个部位的癌症都有其自身的规律。例如，BRCA1/2基因是与遗传性乳腺癌或卵巢癌密切相关的基因。如果女性有遗传性BRCA1或BRCA2突变，患有乳腺癌或卵巢癌的风险将大大增加，一生中发生乳腺癌的发病概率会增高4-8倍；卵巢癌的概率会升高10-40倍。除此之外，还与其他类型癌症的风险相关联，其发病年龄往往比其他人群提前。基因筛查BRCA1/2基因已经成为预测和预防乳腺癌高发的手段之一。如果携带BRCA1/2突变，可以采取早期干预，降低患癌症的概率。

“美国著名影星安吉丽娜·朱莉因检测乳腺癌BRCA1/2发现突变后，立即把乳腺切了，很多人觉得是不是过了，还有的人觉得她是不是收了基因检测公司的钱替人家代言。像朱莉这样有名演员缺钱吗？不，她不缺。那她不爱美吗？我想答案也是否定的。在美与金钱面前，生命是脆弱的，人的生命只有一次。比如苹果前总裁乔布斯，就是因为耽误了，所以失去早期治疗的机会，最后再多的钱也挽救不了他的生命。如果再给青年歌手姚贝娜一次机会，我相信她会毫不犹豫地选择基因检测，早期发现、早期诊断、早期预防癌症。”李从洋感慨地说。

另外，乳腺癌11基因检查是降低副作用、提高疗效的有力保障。雌激素受体阳性/表皮生长因子受体阴性（ER+/HER2-）的乳腺癌患者占总体的一半以上，而此类患者在晚期会发生转移。目前，针对ER+/HER2-患者，通常选择术后常规辅助化疗。正如前面所述，化疗是把双刃剑，杀伤肿瘤细胞的同时，还会杀伤正常的细胞，而且并不是所有的患者都对化疗敏感，也就是说，不仅不能杀死肿瘤细胞，反而杀死了正常的细胞。

11基因检测可以精准评估ER+/HER2-的乳腺癌患者癌症复发转移的风险，为临床治疗选择正确的方案，可以避免不必要的化疗。

基因诊断，病理科的一张金牌名片

李从洋说，2013年，解放军152医院开展了基因诊断技术。在工作中，有时对于一些模棱两可、处于临界状态的病例，反复做、并仔细比对、查阅资料综合分析最后才出具一份完美的报告，供临床医生参考。正因如此，在他们病理科检查后，有的病人不放心，再到省内几家大医院如郑大一附院、河南省人民医院重新进行分子检查，出具的诊断结果与该科的结果完全一致。

“我们科室的工作理念是服务于广大患者，作为科室的分支之一基因检测更是如此。”李从洋说，首先，他们工作的出发点检查结果出来后患者用药有没有效果，所以有时候宁愿亏本也要反复做，其目的就是为临床医生提供准确的治疗方案，为患者提供一份高质量的报告。有时候科室工作人员亲自去和临床医生进行沟通，解释检查结果的意义，阐述对治疗方案所产生效果的预判。其次，在时间上，他们出具报告的时间为1天至5天，也是基于服务患者理念，尽快让临床作出恰当的治疗方案，让患者吃下“定心丸”。

（注：有关病理基因诊断问题，市民若有兴趣，可加微信（15038836866）与李从洋主任交流。）