“要不是你们，我这病还是反反复复不稳定。”8月7日，新华区光明路街道体育场社区，年过七旬的向阿姨拉着光明路街道光明路社区卫生服务中心签约的家庭医生说。

向阿姨患高血压、糖尿病10余年，由于用药不规范，病情反复不稳定。8年前，光明路社区卫生服务中心医护人员在体育场社区义诊时发现向阿姨的病情，向其介绍慢性病健康管理的好处，并为其建立了慢性病健康管理档案，配备了家庭医生团队。

此后，家庭医生团队开展入户随访，建议向阿姨在饮食上少油、少盐、低脂；每周运动5天，每天半个小时左右，以散步、打太极拳等缓慢运动为主。还为她“量身定制”了用药方案，护士每季度测量血压、血糖，定期监测身体指标，给予健康管理指导。

如今，向阿姨身体各项指标稳定，很少出现头晕、胸闷的情况。

光明路社区卫生服务中心主任李燕平说，家庭医生团队基于“3+X”模式，由团队长、公卫医师和护士组成，专科医生可以随时加入，为居民提供有针对性的基本公共卫生、基本医疗、健康管理等连续协同的健康服务。

“许多人都以为卫生服务中心只开展预防接种和健康教育，实际上随着服务范围的扩展，我们还担负着居民健康档案管理、老年人健康管理、慢性病健康管理、精神障碍患者管理、肺结核患者管理等12大项工作。”李燕平说，随着老龄化问题日益严重，慢性病患者逐年增多，他们把慢病管理和老年人健康服务作为工作的重中之重来抓。

今年4月，我市出台方案，进一步规范家庭医生签约服务、慢性病防治等，要求2024年底全市家庭医生有效签约服务覆盖率达到60%以上，并将卫生服务中心管理慢性病的范围，从高血压和糖尿病扩展到冠心病、脑卒中、慢性阻塞肺疾病、慢性肾病、恶性肿瘤等。

“我们在调查中发现糖尿病、高血压患者居多，且呈年轻化趋势。慢性病治疗周期长，如果不及时干预，可能诱发心脑血管疾病。”该卫生服务中心副主任郭静说，通过规范的管理和防治，可有效控制慢性疾病发展，提高居民生活质量。

目前，该卫生服务中心及辖区5个卫生服务站为居民提供公共卫生服务，每个健康宣传日都会去广场、进社区甚至入户为居民普及相关知识。

“我总觉得糖尿病是老年病，没想到自己也会得。”去年，光明路街道迎宾社区38岁居民孔先生在光明路社区卫生服务中心义诊时，发现自己患有糖尿病，后来又在专业医院被确诊为Ⅱ型糖尿病，家庭医生给予他饮食、用药、运动等方面的建议和监测，现在他的病情得到了有效控制。

每年，该卫生服务中心还为65岁以上老人和慢性病患者提供一次免费体检，覆盖彩超、胸透、肝功、肾功等6大项检查。“免费体检和定期健康监测，为居民早发现、早治疗疾病提供了依据。”郭静说。

今年上半年，该卫生服务中心开展重大慢性病调查问卷24061人次，新发现慢性病1145人次，完善健康检查4500人次。 （本报记者 王亚楠）